29 Eylül 2012 Cumartesi

VOKAL KORD NODÜLLERİNE YAKLAŞIM ve TEDAVİ SONUÇLARI


ž  Vokal kord nodülleri, genel Kulak Burun Boğaz hastalıklarının %1’ini oluşturmaktadır.

ž  Vokal kord nodülleri erişkin ve çocuklardaki en sık ses kısıklığı nedenidir. 

Toplum içinde çok konuşan ve mesleklerini sesleriyle icra eden (ses sanatçısı, öğretmen gibi) bireylerde görülme sıklığı diğer meslek gruplarına oranla oldukça fazladır.

ž  Vokal kord nodüllerinin ilk semptomu ses kısıklığıdır.

ž  Ses kaba, çatallı veya hafif eforlu tarzdadır. Hastalarda konuşma ve ses için zorlama mevcuttur.

ž  Özellikle sesini profesyonel olarak kullanan kişilerde büyük sorun oluşturan vokal kord nodülleri,

  vokal kordların 1/3 anterior ile 2/3 posterior bölümünün birleşim yerinde, serbest kenarların biraz altında yer alan küçük, yuvarlak veya toplu iğne başı şeklinde genellikle beyazımtırak renkte oluşumlardır.

 

28 Eylül 2012 Cuma

BOYUN ANATOMİSİ

Sınırları üstte, corpus mandibula alt kenarı, ramus mandibulanın arka kenarı, arcus zigomaticus, mastoid proces, linea nucha superior ve protuberentia occipitalis eksterna, altta, incisura jugularis, clavicula ve arkada her iki akromioclaviculer eklem arasında çizilen çizgidir.



Anterior üçgen, submental, digastrik, karotis ve musküler üçgen olarak 4 kısıma ayrılır.
Submental üçgen, digastrik kas ön karnı, hyoid kemik korpusu ve orta hat arasındadır.Bu üçgen içerisinde, V.jugularis anterior ve submental lenf nodları bulunur.
Submental üçgen, digastrik kas ön karnı, hyoid kemik korpusu ve orta hat arasındadır.Bu üçgen içerisinde, V.jugularis anterior ve submental lenf nodları bulunur.
Digastrik üçgen, digastrik kasın ön ve arka karnı ile mandibula alt kenarı arasındadır.Bu üçgen içinde, submandibuler gland ve lenf nodları, arkada parotis kuyruğu, A-V. fasialis, mylohyoid damar ve sinirler, N.hypoglossus bulunur.
Karotis üçgeni, digastrik kas arka karnı, omohyoid kas ve SCM arasındadır.İçersinde, karotis bifurkasyonu, A.thyroidea superior , lingualis, fasialis,faringea asendens ve a. occipitalis, N.hypoglossus, N.laringeus superiorun eksternal ve internal dalı bulunur.
Muskuler üçgen, SCM, omohyoid kas üst karnı ve orta hat arasındadır.İçinde tiroid, larinks ve trakea bulunur.

Servikal fasyalar 2 tabaka halindedir.
1 – Süperfisial servikal fasya
2 – Derin servikal fasya
                              - süperfisial kat(investing)
                              - orta kat(viseral fasya)
                              - derin kat(prevertebral fasya)
Süperfisial servikal fasya
                              Bu fasya boynu önden arkaya saran konnektif doku kılıfıdır.Arkada kalındır ve derin servikal fasya ile yapışıktır.
                              Bu fasyanın sardığı ana yapı platisma kasıdır. Bu fasya ile derin fasya arasındaki potansiyel boşluk cilt ve platismanın boyun organları üzerinde kaymasını sağlar.




Süperfisial kat (investing)
Derin servikal fasyanın süperfisial katı boynu kafa tabanından göğüse kadar sarar. Arkada linea nucha ve servikal spinlere tutunarak başlayıp öne doğru gelerek üstte protuberentia occipitalis eksterna, L.nuchae superior, mastoid proces, zigomatik kemik, mandibula ve hyoid kemiğe tutunur.Altta scapula, klavikula ve manubrium sterniye tutunur.







İnvesting fasya                    
Trapez kasını ve SCM kasını sarar.Sternum üst ucuna tutunurken ikiye ayrılır ve Burns’un suprasternal boşluğunu oluşturur.Bu fasya ayrıca submandibuler ve parotis bezlerini de sarar.Submandibuler bezi  sardıktan sonra stilomandibuler ligamenti yapar.

 



Visseral fasia
Viseral fasya boyun organlarını sarar. Bunlar, farinks, larinks, ösefagus, trakea ve tiroidtir.Ayrıca strep kasları ve karotisin de içinde bulunduğu nörovasküler yapıları sarar.







Prevertebral fasia
Prevertebral fasya, servikal vertebraların önünde yer alır ve paraspinöz kasları sarar. Bu fasya yanlarda transvers çıkıntılara tutunur.





Karotis kılıfı kafa tabanından klavikulaya kadar uzanır. Her üç tabakanın da katkısı ile oluşur.Klavikula seviyesinde, perikondrium ve ana damarların kılıfı ile birleşir,bu nedenle bu kılıf enfeksiyonların mediastene yayılımlarında rol oynar.










SCM kası boyun için önemli mirengi noktalarından biridir ve mastoid apekse tutunarak başlar.Sternum ve klavikulaya yapışarak sonlanır.Bu kasa yüzeyel olarak v.jugularis eksterna geçer.
N. accesorius’tan innerve olur.


Platisma kası mandibula alt kenarı ve yüzün alt kısmının derisinden başlar aşağıda süperfisyal fasya içinde sonlanır.Boyun derisinin gerginliğini sağlar.
İnervasyonu N.fasialisin servikal dalı ile olur.

Suprahyoid Kaslar
Stylohyoid kas, styloid proces’e tutunarak başlar ve hyoid kemiğin büyük boynuzunda sonlanır.
İnervasyonu N.fasialis tarafındandır.
Hyoid kemiği yukarı kaldırır.













Boyun Anatomisi-Suprahyoid Kaslar
Myolohyoid kas, linea mylohyoidea’ya tutunarak başlar orta hatta eşi ile birleşir.Arkada ise hyoid kemiğe tutunur.
İnnervasyonu N.mandibularisten olur.Yutma sırasında ağız tabanını yükseltir.

Geniohyoid kas, korpus mandibulaya tutunarak başlar, hyoid kemik korpusuna tutunur.İnervasyonu N.hypoglossus tarafından sağlanır.Kasıldığında hyoid kemiği ve larinksi yukarı kaldırır.




İnfrahyoid Kaslar
Sternohyoid kas, manibrium sterni ve klavikula başına tutunarak başlar ve hyoid kemik korpusuna tutunarak sonlanır.İnervasyonu ansa servikalisten gelir ve kasıldığında larinks ve hyoid kemik aşağı çekilir.
Omohyoid kasın üst ve alt olarak iki karnı vardır. Üst karın hyoid kemik korpusuna tutunarak başlar, alt karnı incisura scapulaya tutunur. İki karın intermediate tendon adı verilen bir tendon ile birleşir,bu tendon derin servikal fasya tarafından oluşturulur.İnervasyon ansa servikalisten gelir.Kasıldığında, hyoid kemik ve larinksi aşağı çeker.
Sternothroid kas, manibrium sterni ile tiroid kıkırdak alt yüzü arasında uzanır. Ansa servikalisten innerve olur ve larinksi aşağı çeker.
Tyrohyoid kas, hyoid kemik korpusu ile tiroid kıkırdak dış yüzü arasında uzanır.İnervasyonu N. hypoglossus tarafındandır ve hyoid’i aşağı , larinksi yukarı çeker.



-Boyunda önemli damarsal yapılar vardır.
A.karotis kommunis, sağda sternoklaviküler eklem hizasında brakiosefalik arter(innominate arter)den, solda ise üst mediastende direkt aortadan çıkar.
Genellikle hiç yan dal vermez.
Tiroid kıkırdak üst kenarında bifurkasyon yapar,burada kan basıncına hassas karotis cismi vardır.

-A.karotis interna, karotis kılıfı boyunca yukarı doğru ilerleyerek petröz kemikteki karotis kanalına girer.
Genelde boyunda hiç dal vermez.
 -A.karotis eksterna kılıf dışındadır ve boyunda birçok dal verir.İlk dal büyük boynuz hizasından çıkan A.thyroidea superiordur.Daha sonra A.pharyngea ascendens, A.lingualis, A.fasialis, A.occipitalis, A.auricularis posterior dallarını verir.Sonra A.maksillaris interna ve A.temporalis superficialis adlı uç dallarını vererek sonlanır.

Eksternal Karotis Arter
  1. Superior tiroid arter
  2. Ascending faringeal arter
  3. Lingual arter
  4. Fasial arter
  5. Oksipital arter
  6. Posterior auricular arter
  7. Superfisial temporal arter
  8. Maksiller arter
  9. Internal karotis arter


V.jugularis interna, karotis kılıfı içindedir.Foramen jugulare’den başlayıp, toraksta subklavian ven ile birleşir.
Yolu boyunca, fasial, lingual, üst ve orta tiroid venleri bu vene katılır.
V.jugularis interna’nın ön, yan ve arka kısımlarında çok sayıda lenf nodu bulunur.
























V.jugularis eksterna, V.auricularis posterior ile V.fasialis posterior’un birleşmesi ile başlar.Süperfisyal fasya içinde platisma altından ilerler.Aşağıda derin servikal fasyayı delerek subklavian vene katılır.Yolu boyunca, posterior eksternal juguler ven, transvers servikal ven, suprascapular ven, anterior juguler ven katılır.
Boyun sinirsel yapıları
N.Glossofaringeus
Kafatasını juguler foramenden terkeder.Duyusal, motor ve parasempatik lifler içerir. Stylofaringeus kası üzerinde öne ilerler.Üst ve orta konstruktörlerin arasından geçerek tonsil, farinks ve dile dallar verir.

N.vagus
Boyunda ilk dalı faringeal daldır.Bu dal faringeal pleksus oluşumuna katılır.İkinci dal superior laringeal sinirdir. İnternal ve eksternal dalları vardır. İnternal dal vokal kordlar ve larinks mukozasının duyusal inervasyonunu sağlar. Eksternal dal, cricotroid ve inferior konstruktör kasın innervasyonunu sağlar. 3. dal rekurran laringeal sinirdir.Sağda subklavian, solda arkus aortanın altından döner. Cricotiroid kas hariç tüm intrinsik laringeal kasları innerve eder.
Ayrıca meningeal, kardiak ve karotis cismine giden dalları vardır.

N.aksesorius
Kranial(motor) ve spinal(motor + duyusal) olarak iki dalı vardır.İki kısım juguler foramende birleşir, sonra tekrar ayrılır. Kranial kısım vagusa katılır. Spinal kısım internal juguleri çaprazlar. SCM ve trapezius kaslarının motor siniridir.
N. hypoglossus
Dilin motor innervasyonunu sağlar. Hypoglossus kanalından çıkar.Oksipital arterin etrafından geçtikten sonra submandibuler bez altından ve hypoglossus kası üzerinden dil kaslarına dağılır

Servikal pleksus
Deri dalları
Posterior üçgende SCM arka kenarı orta noktasından görünürler.Bunlar n.auricularis magnus, N.oksipitalis minus, N.cutaneus anterior ve N.supraklavikularistir.
N.phrenicus
C3 – C4 – C5 bileşenlerinden oluşur.Anterior scaleni çaprazlar ve toraksa girer.Diyaframın motor siniridir.













































Boyun lenfatik drenajı
Sevikal lenf nodları boyun bölgesi bölgelere ayrılarak incelenir.
Level I – submental ve submandibular lenf nodlarını,
Level II – üst jugulodigastrik grubu,
Level III – orta juguler nodları,
Level IV – alt juguler nodları,
Level V – posterior üçgen grubu,
Level VI – ön kompartman grubu şeklindedir.





















Boyun potansiyel boşlukları
Lateral faringeal boşluk
Pterigopalatin fossa
Mastikatör boşluk
Parotid boşluk
Peritonsiller boşluk
Submandibuler boşluk
Viseral boşluk
Retrofaringeal boşluk
Tehlikeli boşluk(danger space)
Prevertebral boşluk
Karotis kılıfı








 
Mart, 2012
Bahcelievler, Ankara

26 Eylül 2012 Çarşamba

YUTMA FİZYOLOJİSİ VE HASTALIKLARI


Oral Kavite Anatomisi

  1. Alt dudak
  2. Üst dudak
  3. Dil (2/3 ön kısmı)
  4. Ağız tabanı
  5. Sert damak
  6. Bukkal mukoza
  7. Retromolar trigon



Farinks Kas-İskelet Yapısı

Farinksin myoepital tabakası iç yüzde stratifiye

skuamöz epitel ile kaplı

Farinks Kasları (İnsersiyon: Posteror faringeal raphe)

Superior konstrüktör adele

Middle konstrüktör adele

İnferior konstruktör adele

Fasialar: Faringobasiller ve bukkofaringeal fasialar


  1. Nazofarinks:

Torus tubarius

Salpingofaringeal fold

Faringeal reses (Rosenmüller fosssa)

Faringeal bursa

Önemli komşuluklar:

Foramen laserum, foramen spinozum ve ovale


Orofarinks:

Yukarıda yumuşak damak

Aşağıda epiglot

Önde dilin posterior yüzü

Tonsiller, palatal arklar,

yumuşak damak, dil kökü

Hipofarinks:

Priform sinüs

Postkrikoid bölge

Posterior farengeal duvar

Farinks İnervasyonu

Yumuşak damak:Faringeal pleksus (9, 10, 11. sinirler)

Tensör veli palatini: 5. Sinir

Stilofaringeus adele: 9.sinir

Konstrüktör adeleler:10. Sinir (N.Laringeus sup ve inf)

Dilin İnervasyonu (his, tat)

2/3 Ön: Fasial sinirin korda timpani dalı (tat)

Trigeminal sinirin lingual dalı (his)

1/3 arka: Glossofaringeal sinir (tat, his)


Tat Fizyolojisi

Dil ucu: tatlı, tuzlu

Dil lateral yüzü: Ekşi

Dil arka yüzü: Acı

Aslında tüm tatlar dilin her bölgesinde algılanır.
Her papillada pek çok tat tomurcuğu var.
Tat tomurcuklarında her çeşit reseptör var.

ÖSEFAGUS ANATOMİSİ
Katları;

1. Dış longitidunal kas tabakası,

2. İç sirküler kas tabakası,

3. Submukoza; konnektif dokular, vasküler yapılar, lenfatikler, parasempatik ganglion hücreleri,

4. Mukoza; muskularis mukoza, lamina propria, squamoz epitel.

Ösefagusun 1/3- 1/2 üst kısmındaki kaslar iskelet kaslarıdır.

Distal ösefagus ise düz kaslarca oluşturulmuştur.

Kas tabakalarının arasında parasempatik ganglion hücreleri olan Auerbach myenterik pleksusu yer almaktadır.

Dişlerden midenin girişi olan kardiaya olan uzaklık yaklaşık 40 cm.’dir.

Ösefagusun mideye girişi oblik bir planda olduğundan mideden reflu önlenmektedir.

Bebeklerde bu açılanma olmadığından rutin reflu izlenmektedir.



Yutma Fizyolojisi

  1. Oral hazırlık safhası
  2. Oral safha
  3. Faringeal safha
  4. Ösefagial safha
  5. Oral hazırlık safhası:
  6. Gıdalar çiğnenerek yutmaya hazır hale getirilir
  7. Dil fonksiyonları önemli


Oral safha:

Gıdalar dil arka kısmında toplanır

Yutma refleksi başlatılır (Faringeal pleksus

özellikle 9. sinir)

1-1.5 saniye sürer

Dil fonksiyonları önemli

Faringeal Safha 1

Refleks olarak programlı hareketler olur:

Velofaringeal kapanma (reflüyü önler)

Dil kökünde gıdayı farinkse yollayacak şekilde

retraksiyon

Farinks adeleleri konstrüksiyonu

Hava yolu korunması

Üst ösefajial sfinkter açılması

(krikofaringeal adele gevşer)

1 saniyeden kısa sürer.

Faringeal Safha 2

1.Hava yolu korunması:

Larinks elevasyonu:

Strep adeleler larinksi öne, yukarı çeker

2. Hava yolu kapanması:

Epiglot, aryepiglottik fold

Ventriküler band, arytenoidler

Vokal kordlar



Disfaji Etylolojisi

1. Oral

2. Farengeal

3. Ösefageal kaynaklı olabilir.

Semptomlar;
Orofarengeal Semptomlar;
a. Yutmaya başlamada zorluk,

b. Nazal regürjitasyon,

c.Aspirasyon,

d. Lokmanın boğazda takılması.

2. Ösefageal Semptomlar;
a. Heartburn,

b.Göğüs ağrısı,

c. Lokmanın suprasternal takılması.

ÖSEFAGEAL SEMPTOMLAR

Odinofaji; ağrılı yutma

Heartburn; boğaza acı tat gelmesi

ösefajit, reflu, hiatal herni.

Göğüs ağrısı; anjinadan daha uzun süreli, beslenme ile semptomlar artış gösterir.

Regürjitasyon;

Globus histerikus; psikojenik kökenli.

Disfajiye Neden Olan Hastalıklar
1. Farenksin Viral İnfeksiyöz Hastalıkları
2. Vincent Anjini,
3. Candidiasis,
4. Tonsillitis, peritonsiller abse,
5. Retrofarengeal Abse,
6. Plummer- Vinson Sendromu,
7. Polio,
8. Pseudobulbar Palsy,
9. Serebrovasküler Olay,
10. Akut Myeloid Lösemi.
11. Multiple Skleroz,
12. Myastenia Gravis,
13. Polinörit,
14. Dermatomyozit,
15. Miyotoni Konjenita,
16. Miyotoni Distrofika,
17. Muskuler Distrofi,
18.Primer Muskuler Tümörler,
19. Primer tümörün muskuler invazyonu,
20. Zenker Divertikülü,
21. Yassı hücreli karsinom,
22. Adenokarsinom,
23. Larengeal Karsinom,
24. Tiroid Kitlesi,
25. Akalazya,
26. Chagas Hastalığı,
27. Skleroderma,
28. Raynoud Fenomeni,
29. Ösefageal Webler,
30. Ösefagus Spazmı,
31. Psikolojik Rahatsızlıklar,
32. Schatzki alt ösefegeal halka,
33. Yanıklar,
34. Leiomyoma.
Fonksiyonel Ösefegeal Hastalıklar
1. Ösefegeal Spazm,
2. Presbiyoösefagus,
3. İrritanlar,
4. Nöromuskuler Hastalıklar, DM, alkol
5. İdiopatik,
6. Ganglion Hastalıkları
TANI

1. Ayrıntılı anamnez,
2. Fizik muayene,
3. Radyolojik Çalışmalar;
a. Baryum Lokması,

b. Floroskopik inceleme,
4. Bernstein asit perfüzyon testi,
5. 24 saat pH Moniterizasyonu,
6. Balon distansiyon testi,
7. Manometrik motilite çalışmaları,
8. Endoskopi & Biopsi.

Tedavi Planlaması
KBB Uzmanları,

Gastroenterologlar,

Nörologlar,

Radyologlar,

Rehabilitasyon Uzmanları.

Diyetisyenler.

TEDAVİ

Hasta bazlı tedavi protokolü belirlenmelidir.

Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri;

1. Diet Modifikasyonları,

2. Alternatif yutma stratejilerinin kullanıldığırehabilitasyon programları,

3. Protezler

4. Modifiye yardımcı aletler.

Stenozlarda;dilatasyonlar, bujinasyonlar,

Vokal kord paralizlerinde; teflon enjeksiyonları,

Post-travmatik disfajide, fikse larenkste; larengeal süspansiyon.

Potansiyel düzelebilir hastalıklarda; larenksi koruyan prosedürler tercih edilmelidir.

Tedaviye dirençli aspirasyonu önlemede; larengeal cerrahi rezeksiyon yöntemleri,

İzole krikofarengeal kas disfonksiyonunda; Krikofarengeal miyotomi yapılabilir.

Aspirasyonun Konservatif Tedavisi

Ağızdan beslenme yasaklanır.

Nazogastrik sonda ile beslenme sağlanır.

Yatak başı yükseltilir.

Konuşma tedavisi, antiasitler, tükrük sekresyonunu azaltan ilaçlar verilir.

Beslenme protezi kullanılabilir.

Sonuç olarak

Disfajiye yaklaşımda tek bir değerlendirme yöntemi veya tekniği bulunmamaktadır.

Hasta bazlı tanı, yaklaşım, değerlendirme ve uygun tedavi stratejileri seçilmelidir.






20 Eylül 2012 Perşembe

LARİNKS HASTALIKLARI

Larinks Fonksiyonları
        Alt solunum yollarının korunması
        Larinks girişinin kapatılması
        Glottisin kapatılması
        Öksürük refleksi
        Fonasyon
        Solunum
        Toraksın fiksasyonu



Fonasyonda vokal kord hareketleri



















Larinks Muayenesi
        Stridor
        Palpasyon
        İndirek laringoskopi
        Fiberoptik endoskopi
        Videolaringostroboskopi (VLS)
        Larinks elektromyografisi (EMG)
        Ses analizi
        Direkt laringoskopi


Larinks Görüntüleme Yöntemleri
        Yumuşak doku dansitesinde grafi
        Kompüterize tomografi
        Manyetik rezonans görüntüleme
Larinks Hastalıkları
        Konjenital
        Enfeksiyöz
        Travmatik
        Yabancı cisimler
        Benign kitleler
        Malign tümörler
        Vokal kord paralizileri

Laringomalazi
    Subglottik Stenoz



Laringeal Web

Laringeal










Enfeksiyöz Larinks Hastalıkları
        Akut larenjit. Viral-bakteriyel
        Akut epiglottit: Hemophilius Influenza
        Akut laringotrakeobronşit: parainfluenza tip I ‘i takiben streptokokal enfeksiyon
        Difteri: C. difteri
        Tüberküloz, sifilis, lepra
        Herpes larenjit,
        Fungal: aktinomikoz, blastomikoz

Pediatrik Yaş Grubunda Akut Larenjit
        Solunum sıkıntısı hızla gelişebilir
        Öksürük, spazm, ses kısıklığı
Tedavi
        İzlem, hospitalizasyon
        Antibiyotikler. Oral/İV
        Oksijen, buhar
         Steroidler
Entübasyon, trakeotomi

Erişkin Yaş Grubunda Akut Larenjit
Belirtiler
        Ses kısıklığı
        Öksürük
        Ağrı- disfaji - solunum sıkıntısı
        Genel semptomlar. Ateş, kırıklık
Tedavi
        Ses istirahati
        Analjezikler
        Buhu-buhar
        Antibiyotik
        Öksürük kesiciler

Laringo - trakeit




















Laringeal enflamasyon













Benign Larinks Problemleri
        Vokal nodül
        İntrakordal kist
        Vokal polip
        Vokal kord ödemi
        Vokal kord kanamaları
        Hiperkeratoz
        Laringosel

Laringeal Ödem





















Kontakt Granülomu



Vokal Nodül